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Formulaire CHSLD

Qui remplit le formulaire?*
Lien entre le réclamant et l'usager du CHSLD
Nom, adresse et autres coordonnées du (ou des) représentant(s)
Adresse courriel du représentant (s’il y a lieu)
Numéro de téléphone du représentant (s'il y a lieu)
Nom de l'usager du CHSLD*
Prénom de l'usager du CHSLD*
Dernière adresse complète de l'usager du CHSLD*
Adresse actuelle ou son adresse au moment du décès
Adresse courriel de l'usager du CHSLD (s’il y a lieu)
Numéro de téléphone de l'usager du CHSLD (s’il y a lieu)
Dans la Région (1)*
(1) Si l’usager a résidé à plus d’un centre, veuillez utiliser un formulaire distinct par centre.

Veuillez d'abord choisir le CIUSSS ou le CISSS dont relève le CHSLD où vous résidez, ce choix fera ensuite apparaître la liste des CHSLD pour ce CIUSSS ou ce CISSS.
L’usager a résidé au CHSLD*

Si le CHSLD où vous résidez n'est pas compris dans la liste ci-bas, vous n'êtes potentiellement pas visé par le recours collectif. Veuillez en ce cas entrer directement en contact avec nous.
L’usager a résidé au CHSLD*

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Date ⁽²⁾

⁽²⁾ Suivant le jugement d'autorisation, les gens peuvent présenter des réclamations pour toute période débutant le ou après le 9 juillet 2015.
Du*
YYYY slash MM slash DD
Au*
YYYY slash MM slash DD
Avez-vous besoin de rencontrer les procureurs responsables du dossier?*
- Oui
- Non
Courte description des faits allégués, en ce qui concerne les soins et services inadéquats, insuffisants et/ou de mauvaise qualité des soins de santé et des services sociaux reçus dans le CHSLD en question

Si vous avez des documents ou du matériel en lien avec vos allégations que vous désirez nous faire parvenir, veuillez les joindre à l’adresse courriel ci-dessous.

Courriel: chsld@larochelleavocats.com

Veuillez noter que les renseignements que vous partagez avec nous dans votre formulaire resteront strictement personnels et confidentiels. Nous sommes pleinement conscients du risque de représailles pour ceux et celles qui dénoncent les conditions en CHSLD, et nous nous engageons à protéger les données des résidents.

Formulaire CHSLD

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Date (2)

Date ⁽²⁾